خلاصه ای بر آسم

آسم

تعریف کلاسیک آسم بصورت تنگی نفس ، خس خس سینه و سرفه می باشد.این تعریف غیر اختصاصی است و گاها با این تعریف نمیتوان آسم را از سایر بیماری های تشخیص داد.بنابراین تشخیص آسم با ترکیبی از این علائم و تست های عملکرد ریه داده می شود. این قسمت با National Asthma Education and prevention programهمخوانی دارد.

همانطور که اشاره شد ابزار تشیخیصی آسم غیر اختصاصی هستند.پاتولوژی آسم با التهاب مزمن راههای هوائی تعریف میشود. حتی این تعریف ممکن است باCOPD اشتباه شود. بهترین راه افتراق این دو در مثلا سیگاری ها رورسیبیلیتی Reversibilityراههايی هوایی است.

علائم آسم در هر سنی ممکن است دیده شود اما شروع آسم در بزرگسالی کمتر شایع تر است.غالبا ما با بیمارانی برخورد می کنیم که سالها است آسم دارند. بنابراین در 75% موارد آسم قبل از7 سالگی رخ می دهد و بسیاری از آسم ها بزرگسالی عود آسم دوران کودکی است.

معمولا علائم آسم با تحت تماس قرار گرفتن با آلرژن ها ، عفونت های ویروسی و ورزش ظاهر میشوند و بنابراین اغلی علائم با اجتناب از این عوامل تحریکی از بین می روند.

خس خس برای اغلب بیماران معنای بخصوصی ندارد. سرفه در آسم ممکن است خشک یا همراه با خلط زرد رنگ باشد. از آنجائی که علائم بیماری آسم ممکن است با سایر بیماری های تنفس مشترک باشد چند نکته مهم در مورد علائم آسم وجود دارد

1. علائم آسم پریودیک است و ممکن بیمار سالها و یا ماها بی علامت باشد
2. علائم در برخورد با هوای سرد ، ورزش و یا عوامل تحریکی ایجاد می شود. علائم آسم در ورزش در طی 5 تا 15 دقیقه بعد از یک ورزش موقتی ظاهر میشود و 5 تا 15دقیقه پس از یک ورزش طولانی شروع میشود و نیم ساعت تا یک ساعت پس از ورزش و در حالاستراحت  ختم میشود . در افراد عادی تنگی نفس بلافاصله بعد از ورزش شروع شده و بعد از در عرض 5 دقیقه از خاتمه ورزش ختم میشود.

آلرژن ها ی معروف برای شروع علائم آسم شامل قارچ و کپک ها، مایت های داخل گرد و غبار ، پوست، مو یا پر حیوانات ،سوسک، و گرد و غبار گیاهان می باشند. ایجاد علائم تنگی نفس بلافاصله بعد از تماس با گربه و سگ شاخص قطعی که آسم وجود دارد. سایر محرکات همچون دود سیگار ، دود های غلیظ ، موار شیمائی درهوا و یا گرد و غبار غیر اختصاصی هستند و و جود آسم را قطعی نمی کنند. عفونت ویروسی موجب ایجاد علائم آسم میشوند هر چند ممکن است موجب ظاهر شدن علائم دیگر بیماری های ریوی هم بشوند. همچنین بوجود آمدن سرفه و خس خس با سفت شدگی قفسه صدری 30 تا 120 دقیقه از مصرف آسپرین و یا هر مهر کننده سیکلو اکسیناژ بعنوان آسم نا از آسپرین شناخته میشود. اما این حساسیت به آسپرین تنها در 3 تا 5% بیماران آسمی دیده میشود.

داشتن تاریخچه آسم  و یا آلرژی در خانواده و یا تاریخچه داشتن بیماریهای آتوپیک مثل درماتیت ، التهاب بینی و چشم آلرژیک  فصلی به اثبات وجود آسم کمک می کند.

سابقه سرفه های کهنه در بچگی ، سرفه های شبانه در عدم وجود عفونت  و یا به اصطلاح برنشیت مکرر کودکی و خس خس هم کمک کننده است گرچه این علائم در برونشکتازی هم دیده میشوند.

مواردی هستند که علیه وجود آسم می باشند.

عدم بهبود علائم آسمی با اسپری های ضد آسم و یا کورتون های خوارکی باید ما را به سمت بیماریهای دیگر سوق دهد.

شروع علائم به اصطلاح آسمی بعد از سن 50 سالگی وقتی که بیماریهای قلبی بیشتر ازآسم علائم تنگی نفس و خس خس ایجاد می کنند

همراهی علائمی مثل سرگیجه ، درد قفسه سینه ، سنکوپ و طپش قلب ممکن است بعلت بیماری های عروق شریان ریوی و قلبی باشد

سابقه سیگار کشیدن بیش از 20 سال پک احتمالا ناشی از برونشیت مزمن است

علائم بالینی

خس خس موزیکال و با فرکانس بالا مشخصه آسم است . گرچه ممکن است بین حملات آسمی خس و خس وجود نداشته باشد.خس خس معمولا در بازدم شنیده میشوند ولی در دم هممی تواند شنیده شود.معمولا خس خس آسمی فرکانس های متعددی دارد و شروع و پایان آن ممکن است در هر زمانی از تنفس اتفاق بیوفتد. اما ویز مونوفازیک و تنگی لوکال مجاری هوائی که مهمولا در تومور ها یا آسپراسیون جسم خارجی اتفاق می افتد یک فرکانس دارد و در یک نقطه سیکل تنفسی شروع و خاتمه می یابد.

صداهای بازدمی ناشی از راههای هوائی فوقانی  مثل حنجره و فارنگس ممکن است با خس خس آسمی اشتباه شوند. ولی معاینه دقیق نشان خواهد داد که منبع این صداها در نواحی گردن است . صداهای با فرکانس کم که غالبا در دم هم شنیده میشوند ناشی از وجود ترشحات در مجاری است و موید برونشکتازی ویا برونشیت است.

علائم آسم شدید شامل تاکی کاردی ، تاکی پنه ، طولانی شدن فاز بازدمی ، و نشستن بیمار در حالیکه اندام فوقانی را جهت قسمت بالای قفسه سینه را به بیرون باز کرده است. استفاده از عضلات کمکی مثل استرنوکلئیدماستوئید در طی دم و pulses paradoxus که همان کاهش فشار خون سیستولیک بیش از 12 میلی متر جیوه  ود رهنگام دم معمولا در آسم شدید اتفاق می افتد. اما عدم وجود این علائم آسم شدید را رد نمی کند.

وجود یا عدم وجود خس خس در هنگام معاینه پیش بینی کننده ضعیفی برای وجود انسداد راههای هوائی در آسم میباشد. مثلا انسداد گسترده راههای هوائی ممکن است با عدم وجود خس خس باشد.

علائم خارج ریوی آسم

احتقان حفرات بینی احتملا ناشی رینیت همراه آسم می باشد

پولیپ بینی باید ما را بسمت وجود حساسیت به آسپرین، عدم حس بو و سینوزیت مزمن سوق دهد. کودکان به آسپرین زیاد حساس نمشوند و در نتیجه وجود پولیپ در این سن ممکن است ناشی از بیماری دیگری باشد بخصوص سیستیک فیبروزیز.

درماتیت آتوپیک شامل پلاگ های در سطح فلکسور بخصوص در ناحیه آنتی کوبیکال و حفره پوپلتئال ، سطح ولار مچ دست و پا  و گردن همگی ریسک فاکتور های آسم دیررس  می باشند. حدود یک سوم از بیماران با درماتیت آتوپیک آسم می گیرند.

کلابینگ در آسم دیده نمیشود و وجود آن بخاطر سرطان ریه ، برونشکتازی ، فیبروز ریه و سیستیک فیبروزیس می باشد.

تست ها

اسپیرومتری ، که نشانده کاهش FEV1/FVC کمتر از 70% باشد و معید محدودیت انسدادی  راههای هوائی  می باشد.

برگشت پذیری پارامتر های اسپرومتریک بعد از استفاده از برونکودیاتور ها

بررسی شدت انسداد با کمک FEV1

آنهایی که نسبت فوق نرمال است باید بدنبال بیماری های دیگر بگردیم.

FEV1>80%                    borderline

FEV165-80%.                 Mild obstruction

FEV150-64%.                 Moderate

FEV1<50%.                     Severe

البنه شکل لوپ بازدمی هم که انگار یک اسکوپ بستنی ازآن برداشته شده یا همان انحنا به تو نشان دهنده انسداد گسترده راههای هوائی می باشد.

تست برونکودیلاتور

این تست توسط NAEPP برای بررسی آسم توصیه میشود.تست اسپرومتری پس از 10تا15 دقیقه بعد از استفاده از 4 پاف از برونکودالاتور ها با آسان نفس تکرار میشود . در این صورات افزایش FEV1بمیزان 12% هوراه با افزایش عدد حداقل 200 میلی لیتر نشان دهنده برگشت پذیری راههای هوائی است. تنها برگشت پذیری برای تشخیص آسم کافی نیست وپاین ممکن است در بیماری های دیگر مثا برونشیت مزمن ، سیستک فیبروزیس ، و برونشکتازی هم دیده شود. معمولا در آسم این مقدار برگشت پذیری زیادتر از سایر بیماری است. دررعین حال ممکن است بیمار آسمی برگشت پذیری کمتری از استاندارد نشان دهد، به دلایل زیر

استفاده ناکافی از برونکودیلاتورها

استفاده اخیر از برونکودیلاتورها

انسداد هوائی خیلی کم در زمان تست مثلا کمتر از 100 سی سی

حضور التهاب مزمن راههای هوائی و اسکار راههای هوائی remodelling

تست های تحریکی راههای هوائی

در بیماران با تست های اسپیرومتریک نرمال اما مشکوک به آسم انجام میشود. اینها می تواند متاکولینو ورزش، استنشاق زیادهوای خشک و سرد باشد. اگر مشکوک به حرکت متضاد تارهای صوتی هستیم می توان به لوپ های اسپیرومتریک نگاه کنیم. تست مثبت را 8 mg/ml  در تست متاکولین می دانیم.حدود 5% از مردم عادی ممکن است با رینایتیس تست مثبتی دارند. اما تست منفی خیلی اختصاصی است و آسم را رد می کند.

تست جریان ماکزیمم جریان هوا

در ایران عملا این تست بسیار ارزان انجام نمی گیرد. ایت تست بخصوص در آسم های شغلی و مانیتورینگ بیماران آسمی استفاده میشود. این تست نشسته یا ایستاده می تواند انجام بگیرد. سه بار تست انجام می گیرد و بهترین تست از سه تست معیار قرار می گیرد. مقدار طبیعی آن حدودا 100L/min می باشد. بهبود این مقدار به میزان 20% پس از استنشلق یک برونکودیلاتور به تشخیص آسم کمک می کند.  تغییر پذیری این تست ممکن است بین 15 تا 20% در زمان های مختلف روز متفاوت باشد. تغییر ایت مقادیر کمتر 20% می تواند شاهدی علیه آسم باشد.بر اساس British thoracic society  این تست دو هفته حداقل صبح و شب انجام می گیرد و اعداد روی فرم مخصوصی نوشته میشود. در صورتیکه تغییر پذیری بیش از 20% در سه روز از این دو هفته وجود داشته باشد تشخیص آسم محتمل است. البته تست پیک فلو محدودیت های زیادی دارد. ممکن است انسدادهای کم را نشان ندهد، کاهش آن ممکن است هم در ضایعات انسدادی و هم ریستریکتیو دیده شود ، نمی تواند انسداد راههای هوائی فوقانی را نشان بدهد، ممکن است بیمار تلاش ماکزیمم را بخصوص در آنهایی که در منزل انجام میشود بظوهور نرساند و امکان کالیبراسیون آن وجود ندارد.

eNO

ائوزینوفیل های مجاری هوائی موجب تولیدداین گاز میشوند. بعنوان مثال می توان eosinophilic bronchitis  را در بیمار با سرفه تشخیص داد. در حال حاضر مطالعات بیشتری لازم است تا نقش ،اقعی این تست در تشخیص آسم روشن شود.

افزایش ائوزینوفیل ها بیش از 15% با ماشین یا 10% با شمردن دستی می تواند بعلت آسم آلرژیک شود.اما باید دلایل دیگر همچون پارازیت های مثل استرانگیکوئید ، واکنش داروئی و ائیوزینوفیلیک پنومونی را در نظر داشت.

برای فرد غیر سیگاری که که انسداد برگشت ناپذیر را از خود نشان می دهند تست ارزیابی  alpha-1 antitrypsin  را اندازه گرفت .

تست آلرژی

تست های آلرژیک برای تشخیص آسم نیست بلکه برای شناخت آلرژن های حساسیت زا برای بیمار و اجتناب از آنها در صورت مقدور بودن است. این تست برای بیمارانی انجام میشود که بیمار متوجه عود بیماریشان در تماس با یک آلرژن میشوند و یا در تماس مکرر با آلرژن ها هستند مثل سگ و گربه و یا آسم های متوسط و شدید دارند. این تست شاما اندازهگیری IgE توتال و و تست هایی شامل IgE های مخصوص  بر علیه آلرژن های مختلف درخون وتست های پوستی با مواد آلرژن خلوص شده  می باشد . اندازه گیری IgE توتال در خون در آسم متوسط تا شدید در موقعی که می خواهیم درمان ضد IgE با منوکولونال آنتی بادی را شروع کنیم  و یا وقتی که به APBA شک داریم انجام می دهیم. IgE بالا ممکن است در عدم حضور آسم ودر بیماران رینیت آلرژیک یا اگزما بالا باشد.IgE نرمال هم ممکن است در بیماران آسمی دیده شود. به دو روش این تست ها انجام میشود . روش اول روش خونی است که با کمک Elisa میزان IgE های کم اما برعلیه آلژن ها اندازه گیری میشود. آلرژن های معروف شامل مایت های داخل گرد و غبار خانه، سگ و گربه، سوسک ، گرد و غبار گیاهی و اسپور های قارچی است. معمولا تست آلرژی خوراکی در بیماران آسم انجام نمیشود. تست پوستی برای پانلی از آلرژن های داخل و خارج از خانه انجام میشود. تست منفی آلرژی آلرژی در برابرآن آلرژن خاص رد می کند. این تست در مراکز مجهز و توسط متخصصین این رشته باید انجام شود. خوبی تست خونی این است که تکنسین متخصص لازم ندارد و استفاده از آنتی هیستامین ها روی تست اثر ندارد. همچنین خطر آنافیلاکسیس هم وجود ندارد. مشکل آن کمتر اختصاصی بودن آن و گران بودن تست است.

عکس رادیو گرافی در افراد بالاتر از 40 سال و آسم جدید متوسط تا شدید انجام میپزیرد.

تشخیص

بر دو اصل استوار است. اثبات جریان هوای خارج شده از ریه متغیر ، ترجیحا با اسپیرومتری

و رد سایر علل در بوجود آمدن علائم و نشانه های تنفسی

وجود علائم ذکر شده و برگشت پذیری با نشانه های انسداد در اسپیرومتری آسم را تائید می کند.

بیماران در اولین ویزیت ممکن است اسپیرومتری نرمالی داشته باشند . در این صورت می توان در ویزیت بعدی این تست را تکرا کرد و یا از بیمار خواست peak flow هایش را صبح و عصر بهمراه علائمش در طول مثلا دو هفته انداز بگیرد. در نهایت می توان تست تحریکی انجام داد در موارد مشکوک.  همچنین می شود به بیمار برونکودیلاتور داد و میزان افزایش PEF را اندازه گیری کرد که باید بیش از بیست درصد باشد.

تست تحریکی هم وقتی مثبت میشود که کاهش FEV1 بیش از 20% در میزان متاکولین کمتر از 8mg/ml  بوقوع بپیوندد.